Agence Privée de Recherches déclarée en préfecture
SOYEZ PREVOYANT AVANT LA FIN DE L'ETE
PENSEZ ARRET MALADIE
-----------------------------
N° 90/60/89 demande de maladie à adresser à votre organisme de gestion.
Ce formulaire doit être remis au moins 21 jours avant la date à laquelle vous souhaitez voir débuter la maladie.
Toutefois les agents pouvant présenter 3 talons de congé refusés peuvent déposer ce formulaire au cours des 2 jours ouvrés précédents le début de la maladie.
-----------------------------
l'assuré(e) nom -prénom (suivi s'il y a lieu du nom d'usage)
date de naissance adresse code postal
s'agit-il d'une maladie causée par un tiers* ? oui-non
date à laquelle vous désirez voir débuter la maladie:
avez-vous déjà demandé à souffrir de cette maladie*? oui-non si oui, à quelle date votre demande avait-elle été acceptée ?
souhaitez-vous que la maladie soit*:
bénigne grave invalidante (3) fatale (4)
où souhaitez-vous être malade* ?
à l'hôpital / à la maison / sur la Côte d'Azur / aux Antilles
souhaitez-vous que la maladie soit contagieuse (5)* ? oui-non
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
signature de l'assuré (e) date
-----------------------------
Attention : il est rappelé que les demandes de maladie peuvent être faites en fonction du mérite, de l’âge de l’agent, ou de convenances personnelles (absentéisme prolongé, refus de service répété, mésentente totale avec le directeur, mépris de la hiérarchie...)
*rayer les mentions inutiles
(1) Les demandes relatives à une grossesse doivent être remise deux mois à l’avance, accompagnées du formulaire type 90/60/90 et d’une lettre de consentement du conjoint.
(2) Il est rappelé que les maladies liées à l’alcool sont considérées comme des accidents du travail (rectificatif du 02/08 /1998 du guide de l’affilié social).
(3) En cas de maladie invalidante, veuillez indiquer le taux d’invalidité souhaité …………….
(4) Les demandeurs d’une maladie fatale sont priés d’indiquer s’ils souhaitent que la direction soit représentée aux funérailles et s’ils acceptent fleurs, couronnes et distinctions.
(5) Si oui, veuillez proposer la liste complète des personnes que vous souhaitez contaminer.
Reproduction interdite - ©Black Eyes Investigations 2008
